Hér fyrir neðan eru verkferlar sem styðjast má við ef upp koma bráð innkirtlamál. Þetta er að mestu samhljóða Handbók í lyflæknisfræði en þó ekki alveg alltaf. 

---

SYKURSÝKI: MEÐFERÐ VIÐ AÐGERÐIR (GIK-DREYPI)

A. Tegund 2, fastandi blóðsykur (FBS) <8 mmol/l og minni háttar aðgerð: 

1. Breyta langvirkum súlfonýlúrea lyfjum (t.d. gliclazide forðatöflur eða glimepiride) í skammvirk (t.d. glipizide) nokkrum dögum fyrir aðgerð.  
2. Sleppa lyfjum aðgerðardaginn, stixa BS q2h og forðast sykur-infusion. BS markmið 5-12 mmol/l.
   
   

B. Aðrir tegund 2 og allir tegund 1: 

1. Venjuleg sykursýkismeðferð daginn fyrir aðgerð. Sjúklingurinn er fyrstur á aðgerðarlista.
   
2. Aðgerðardag kl. 08, GIK infusion 100 ml/klst: 500ml 10%glúkósa + 10mmol KCl + 14E hraðvirkt insúlín (Actrapid) í pokann.  Ef áður < 30E insúlín/d og grannur með sykursýki tegund 1, skal nota 10E í poka. Ef feitur og/eða > 80E/dag, skal setja 18E/poka.  
3. Blóðsykur stixaður q2h, markmið 5-12 mmol/l.  
   - Ef BS >12 mmol/l: skipta um poka og setja upp poka með + 4E Actrapid.  
   - Ef BS <5 mmol/l: skipta um poka og setja upp poka með - 4E Actrapid.
   - Breyta aftur ef utan markmiða 
   
4. Má halda í 24klst. sem einu vökvagjöf. Ef nýrnabilun: íhuga að sleppa KCl.  
   

C. Þegar sjúklingurinn getur borðað skal gefa hans venjulegu insúlínskammta eða töflur hálftíma fyrir fyrstu máltíð og taka niður GIK infusion 30 mín. eftir máltíð. 


SYKURSÝKI: HRÖÐ LEIÐRÉTTING Á BS FYRIR AÐGERÐ

A. Ef BS ca. 17-20 mmol/l, bráð aðgerð nauðsynleg og annars metaboliskt ok. 

1. Bráðamæling á Na+, K+, úrea, blóðgös, BS. 
   
2. Iv hraðvirkt insúlín (Actrapid) m/dælu 6E/klst. (sjá DKA).
   
3. 0.9% NaCl 100ml/klst. og KCl 10 mmol/klst. 
4. Stixa BS q1h og skipta í GIK þegar <12 mmol/l.
5. Endurtakið Na+, K+, úrea, ef ok þá aðgerð.  
   
   

SYKURSÝKI: BLÓÐSYKURHÆKKUN OG KETÓNBLÓÐSÝRING (HYPERGLYCAEMIA & DIABETIC KETOACIDOSIS - DKA)

A. Orsök: DKA og HONK etv. hlutar af sama litrófi sem framkallast af sýkingum, MI, stroke eða öðrum veikindum ± insúlíni sleppt eða  mataræði ábótavant. Stundum óþekkt sykursýki. Í DKA er algjör skortur á ínsúlíni en í HONK hlutfallslegur.  ATH að þungaðar konur og vannærðir geta fengið DKA við væga BS hækkun (> 10mmol/l). 

B. Klínik: breytileg, en yfirleitt þorsti og polyuria, ± megrun, þokusýn, sinadrættir, dehydration og svo á endanum lost, kviðverkir við blóðsýringu.

C. Rannsóknir: BS, Na+, K+, Cl-, úrea, blóðgös, kreatínín, anjónabil, þ-ketónar. EKG, Rtg. Pulm., annað eftir sögu. Nota meðferðarskrá, mæla BS q1h, elektrolyta, úrea og kreatínín q2h, annað q4h.

D. Mat og meðferð: 

1. Alm. markmið við sykurstjórn er að halda BS fyrir máltíðir og fastandi 4-7 mmol/l en við veikindi 5-10 mmol/l ásættanlegt.
   
   
2. Einkennalítil blóðsykurhækkun (> 15 mmol/l) án blóðsýringar hjá annars hraustum sem borðar.
   - Hraðvirkt insúlín sc (Actrapid) 4-10E q4-6h.
   - Meta svörun hvers og eins. Endurmeta venjulega meðferð. Má útskrifa? Hætta á recurrence?
   - Mætti einnig nota GIK ef td. lyst er lítil.
   
   
3. Sykursjúkur veikur heima með litla lyst
   - Þarf oft að auka dagskammt insúlíns um 20% við veikindi
   - Má bæta á venjulega meðferð eða gefa allt sem hraðvirkt insúlín í 4 - 6 skömmtum (q4-6h)
   - Mæla BS q4h og auka vökvaneyslu (súpur, kók…). Gleyma ekki kolvetni (lágmark 150g/d)!
   
   
4. DKA (u.þ.b. pH <7.3 og/eða bíkarbónat <15 mmol/l og ketónar). Hægfara lækkun á BS æskileg (5 mmol/klst). Eftirfarandi gefur yfirleitt ásættanlega lækkun á u.þ.b. 12 klst.
   - 0.9% NaCl, 500 ml/klst. fyrstu 4 klst., síðan 250 ml/klst. í 4 klst.  
   - Breyta í 5-10% glúkósu þegar BS <14 mmol/l. Ef Na+ >155: íhuga 0.45% saltvatn.  
   - Ef lost þarf e.t.v. colloid eða hraðari infusion.
   - 50E Actrapid per 50ml 0.9% NaCl (1E/ml).  Hraði 6E/klst iv (dæla), minnkað í 4E/klst. þegar BS <14 mmol/l.
   - Síðan er meðferð einstaklingsbundin.
   
   
5. Ekkert KCl fyrr en að fenginni fyrstu mælingu (akút).
   a) K+ > 5mmol/l:  ekkert kalium 
   b) K+ 3.5-5.0 mmol/l: 20 mmol/klst iv. 
   c) K+ < 3.5mmol/l: 40 mmol/klst iv. 
   
   
6. Framkallandi þáttur? Fyrirbyggjandi blóðþynning?
   
7. Einungis íhuga bíkarbónat ef pH < 6.9. Þá 50-100 mmol i.v. á 30-60 mín með auka 30 mmol KCl 
   

SYKURSÝKI: FLÆÐISPENNUDÁ (HYPEROSMOLAR NON-KETOTIC COMA EÐA HONK)

A. Orsök: sjá DKA.
B. Rannsóknir: sjá DKA.
C. Mat og meðferð:

1. 1 lítri 0.9% NaCl á 1 klst. og annar lítri á næstu 3 klst.
   
2. Íhuga 0.45% NaCl ef natrium > 155 mmol/l.
   
3. ? central venous catheter.
   
4. 4E/klst hraðvirkt insúlín (Actrapid) iv með dælu eins og f. DKA.
   
5. Fyrirbyggjandi blóðþynning !
   

SYKURSÝKI: BLÓÐSYKURFALL (HYPOGLYCAEMIA)

A. Orsök: Gleymst að borða eða ofskömmtun po lyfja eða insúlíns, ± etanól, ± óvenjuleg líkamsáreynsla. Lipohypertrophy ?  

B. Rannsóknir: Stixa BS (< 4 mmol/l). Staðfesta á rannsókn en bíða ekki með meðferð. Annað pn. 

C. Mat og meðferð:

1. Ath að glucagon verkar illa í ölvuðum, vannærðum og lifrarbiluðum.
   
2. Með meðvitund: kolvetni um munn:
   - 1 glas kók eða ávaxtasafi eða 3 glúkósatöflur
   - 1-2 brauðsneiðar með áleggi, banani eða samsvarandi
   - endurmat á BS e. 15 - 20 min. Markmið BS 4 - 10 mmol/l
   - endurskoða meðferð - orsök ? 
3. Meðvitundarlaus: kolvetni iv eða glucagon im.
   - Ef gefin glúkósa: 30 ml af 50% iv. 
   - Endurmat á BS q10min í fyrstu - markmið BS 4-10 mmol/l.
   - Íhuga þörf á 5-10% glúkósa dreypi eða endurtekinn iv bolus 
   - Kolvetni po sbr. að ofan. 
   - Endurskoða meðferð - orsök ? 
   

BLÓÐKALSÍUMHÆKKUN (HYPERCALCAEMIA)

A. Orsök: Oftast spurning um að greina milli illkynja sjúkdóma og hyperparathyroidism. Einnig Sarcoidosis, Thyrotoxicosis, Addison´s, Pheochromocytoma.

B. Klíník: Fer eftir serumgildi og hraða hækkunar. Þorsti, polyuria, dehydration, lystarleysi, ógleði, uppköst, kviðverkir, hægðatregða, kláði, höfuðverkur, rugl, dá, proximal myopathia, band keratopathy.

C. Rannsóknir: s-Na+, K+, Ca++, jóniserað-Ca++, PO4--, Mg++, úrea, kreatínín, albúmín, glúkósa, lifrarpróf, PTH, Rtg. pulm., EKG, blóðstatus, sökk, annað eftir sögu.  

D. Mat og meðferð

1. Ef leiðrétt Ca++ > 3,5 mmol/l er það neyðarástand: Sep digoxin ef þarf og síðan: 
2. Rehydratio með inf. NaCl 0,9% a.m.k. 3-4 lítrar/d ± furosemide 40-80mg x 3-4 iv. 
3. Ef malignitet, einnig pamidronate 60mg í 1 lítra 0.9% NaCl á 4 klst iv. 
4. Íhuga sykurstera, sérstaklega í Multiple Myeloma, einnig hugsanlegt að nota calcitonin eða mithramycin

BLÓÐKALSÍUMLÆKKUN (HYPOCALCAEMIA)

A. Orsök: Oftast eftir thyroid/parathyroid kirurgiu, en einnig nýrnabilun og tengt hypomagnesaemiu (ETOH, cyclosporin, cisplatin, diuretica) og annað.

B. Klíník: Helst ef Ca++ <1,9 mmol/l eða gerist hratt: kvíði (?), paraesthesiae, vöðvakippir, tetanus, krampar, Chvostek, Trousseou, papilloedema, lengt QT bil.

C. Rannsóknir: s-Na+, K+, Ca++, jóniserað-Ca++, PO4--, Mg++, úrea, kreatínín, albúmín, glúkósa, lifrarpróf, PTH, Rtg. pulm., blóðstatus, sökk, svo frekar eftir sögu.

D. Mat og meðferð

1. 20ml af 10% kalsíum glúkónat iv á 15 mín linar tetany. 
2. 0,5 - 2 mg/kg/klst iv (60ml 10% í 500ml 5% glúkósa). Markmið neðri normalmörk.
3. Ef einkennalaus og krónískt má reyna 3-7 g/d Ca++ po. ± vit-D (alphacalcidol 2 µg stat svo 0,25-1 µg/d)
4. Ef orsök er hypopmagnesaemia, er total skortur oft 0,5-1 mmol/kg sem skal bætt á 5 dögum. 
5. Ef krampar: MgSO4 8mmol í 100 ml 0,9% NaCl iv á 20 mín. 

BLÓÐNATRÍUMLÆKKUN (HYPONATRAEMIA)

A. Orsök: Líklega oftast lyf (þíasíð, fentíasín, þríhringlaga, karbamasepín, nikótín, koffín) eða SIADH. Einnig við dehydration, hjartabilun, cirrhosis, hypothyroidism, Addison ofl.

B. Klíník: fer eftir hraða og magni lækkunar. Helst ef s-Na+ <120 mmol/l: höfuðverkur, ógleði, uppköst, máttleysi, stupor, hyperreflexia, krampar, dá.

C. Rannsóknir: s-elektrolytar, úrea, kreatínín, glúkósa, þvagsýra, TSH, FT4, kortisól (? SSP), þvag natríum, Rtg. pulm. Annað eftir þörfum.

D. Mat og meðferð

• Mat á vökvastatus: Hypervolaemia (CHF, cirrhosis) – Euvolaemia (SIADH, þíasíð) – Hypovolaemia (Addison, RF, GIT) ?
  
• Hraði leiðréttingar mest 1 mmol/l/klst þartil sjkl. er einkennalaus eða s-Na+ 125 mmol/l eða hækkun um 15 - 20 mmol/l 
  
• Flýta sér hægt í meðferð, hröð leiðrétting getur verið varasöm.
  
• Bráð - Konservatíf
  

1. Stoppa þíasíð
2. Vökvatakmörkun (1000 ml/d)

• Bráð - Aktíf  (Saltvatnsinfusion) - ef áhætta af ástandi meiri en áhætta af meðferð (<48klst, einkenni og s-Na+ <120)
  

1. Hypovolaemia & þvag Na+ <30 mmol/l þá 0,9% NaCl iv @  25 - 100 ml/klst
2. Euvolaemia & þvag Na+ > 30 þá: 3% NaCl iv (hraði á klst  < þyngd sjkl í kg)

• Krónísk

1. Vökvatakmörkun
2. NaCl per os ± fúrosemíð
3. Demeclocycline

NÝRNAHETTUFÁR (ADDISONIAN CRISIS)

A. Orsök: Nýgreind autoimmune adrenal destruction eða ónóg sterameðferð við álag (skyndilega hætt?)

B. Klíník: slappleiki, þreyta, lystarleysi, uppköst, kviðverkir, hypotension og að lokum CV collapse. Við Addison einnig megrun, pigmentation. Vitiligo ? Diabetes tegund 1 ?

C. Rannsóknir brátt: s-Na+, K+, Ca++, úrea, kreatínín, albúmín, glúkósa, blóðstatus, blóðgös. Ef grunur um Addison, draga í ACTH, TSH, FT4 og gera Stutt Synacthen Próf (SSP) og adrenal mótefni.

D. SSP: s-kortisól við t=0, 250µg Synacthen iv/im og s-kortisól við t=30min (eðlilegt t=30 >550nmol/l).

E. Mat og meðferð

1. Meta vökvaástand. Inf NaCl 0.9% hratt ± iv glúkósa 5-10%. 
2. Inj. Hydrocortisone (kortisól) 100mg iv stat svo 100mg x 3 im/iv. 
3. Meðhöndla meðvirkandi/framkallandi sjúkdómsástand  
4. Dagur 2: Inj. Hydrocortisone 50mg x 3 iv/im
5. Þegar borðar: Tabl. Hydrocortisone 20mg kl.08 og 10mg kl.17. Meta þörf á fludrocortisone.

F. Almennar leiðbeiningar við álag hjá krónískt nýrnahettubiluðum:

1. Væg veikindi t.d. kvef: °breyting; 
2. 1. + hiti eða meiri veikindi: tvöfaldur skammtur þar til betri (48-72 klst) 
3. Alvarleg veikindi eða uppköst: iv eins og að ofan.
4. Kirurgia minor: Inj hydrocortisone 100mg iv x 1 (með pre-med)
5. Kirurgia major: sjá heiladingulsaðgerðir að neðan.

STERAMEÐFERÐ OG BÆLING UHN-ÖXULS (HPA-AXIS SUPPRESSION)

A. Langvarandi bæling Undirstúku-Heiladinguls-Nýrnahettu-öxulsins (UHN-öxull) er yfirleitt ekki vandamál eftir sterakúra í < 3 vikur eða langtímameðferð með  5 mg prednisolone/d. Er þó mjög einstaklingsbundið.

B. Við langtímanotkun sykurstera ber að stefna að minnsta mögulega skammti (< 5mg prednisolone). Er meðferð annan hvern dag hugsanleg? Nota stuttverkandi stera (hydrocortisone eða prednisolone) frekar en langvirka (dexamethasone).

C. Prófun á UHN-öxli í samvinnu við sérfræðing með SSP eða CRF-prófi.

HEILADINGULSAÐGERÐIR OG ÞVAGHLAUPSSÝKI (DIABETES INSIPIDUS)

A. Fyrir aðgerð

1. Blóðstatus, electrolytar, kreatínín, úrea, glúkósa, HbA1c og annað eftir tilefni.
   
2. Prólaktín (verður að vera til staðar - bráðamæling?), Synacthen próf, FT4, FSH, LH, frítt testosterón, estradíól, IGF-1, IGFBP-3, ± 75g sykurþolspróf m.t.t. VH. 
   
3. Diabetes insipidus - eðlileg starfsemi fyrir aðgerð?: parað s-Na+ og þ-osmólalítet að morgni.
   
4. Myndgreiningu lokið og uppbót á vakaskorti í jafnvægi.
   
   

B. Aðgerð


Sykursterameðferð 

• Aðgerðardag: Hydrocortisone 100mg x 3, iv. Fyrsta gjöf kl 08:00
  

• Annar sólarhringur: Hydrocortisone 50mg x 3, iv. 
• Þriðji sólarhringur: Hydrocortisone 20mg po kl.09 og 10mg po. kl.17.
• Fjórði sólarhringur: kl.09 er mælt s-kortisól. Síðan gefið Hydrocortisone 20 mg p.o. Ef þessi mæling er  400 nmol/l er í flestum tilfellum óhætt að hætta sterameðferð. Ef kortisól < 400 nmol/l, halda áfram með 20 mg + 10 mg po og frekara mat á UHN-öxli seinna.

Starfsemi afturhluta heiladinguls

• Þvagútskilnað skal meta á klst. fresti, og serum natrium (± p-osmólalítet) á sex klst. fresti fyrstu 24 klst. eftir aðgerð.
• Skilgreining á diabetes insipidus er hypoton polyuria. Polyuria er þvagútskilnaður > 2 ml/kg á klst. sem yfirleitt samsvarar > 200 ml/klst. Til staðar þarf að vera hypoton þvag, þ.e.a.s. < 250 milliosmol/kg. Samtímis því þarf s-Na+ að vera > 143 mmol/l (eða s-osmólalítet > 300 mosmol/kg sem þó er síðra próf í bráða fasanum). 
• Einungis skal gefa DDAVP ef ofangreind skilyrði eru uppfyllt. Skammtar eru 1-2 µg desmopressin (DDAVP) i.m. á 12-24 klst. fresti eða þegar polyuria endurtekur sig (> 150 - 200 ml/klst). Bregðast skal við H2O skorti með 5% glúkósu og SIADH með vökva-takmörkun.
  
  

Sykursjúkir þurfa sérstaka meðferð, sjá sérstök fyrirmæli um GIK-dreypi.

C. Eftir aðgerð - eftirlit

1. Mæla serum FT4 eftir viku. Hvert tilfelli þarf síðan að meta m.t.t. endurtekningar á MRI, innkirtlapróf, geislameðferð o.fl. Við útskrift þarf að sjá til þess að viðkomandi hafi tíma í eftirliti hjá innkirtlalækni.
   

BRÁÐ HEILADINGULSBILUN (ACUTE HYPOPITUITARISM)

A. Orsök: Sheehan’s Syndrome eða Pituitary Apoplexy (þá yfirleitt æxli).

B. Klíník: Skyndilegur höfuðverkur, meningismus, (eins og SAH), svo einkenni hypopituitarism með slappleika lystarleysi, ógleði og uppköstum

C. Rannsóknir brátt: s-Na+, K+, urea, kreatínín, glúkósa (BS), kortisól, blóðstatus. Draga í FT4, TSH, kortisól, frítt testósterón, estradíól, LH, FSH.

D. Mat og meðferð:

1. Eins og Addisonian crisis með saltvatni og hydrocortisone. 
2. Ekki gefa Thyroxine fyrr en í fyrsta lagi með öðrum skammti hydrocortisone, þá thyroxine 100µg/d po.
   

SPIKLOPADÁ (MYXOEDEMA COMA)

A. Orsök: Dæmigert eldri kona að vetri sem fær lungnabólgu, MI, stroke eða sedativa og hefur óþekktan hypothyroidism. Sumir efa tilvist. 

B. Klíník: Hypothyroid útlit, rugl, psychosis, dá, hypothermia, bradycardia, areflexia, ± merki framk. sjd.

C. Rannsóknir: FT4, TSH, Na+, K+, úrea, kreatínín, glúkósa, kortisól, blóðstatus, blóðgös, Rtg. pulm., EKG

D. Mat og meðferð

1. Hydrering: NaCl 0.9% ± glúkósa. 
   
2. Inj. hydrocortisone 100mg iv stat, svo 100mg x 3 im/iv. 
3. T3 10µg po stat, svo 10µg x 2 sem svo er rólega aukið í 20µg x 3. 

E. “Passive rewarming”.  Framkallandi sjúkdómsástand ?


SKJALDKREPPA (THYROID STORM)

A. Orsök: Yfirleitt Graves’ framkallað af lungnabólgu, gastroenteritis, kirurgiu

B. Klíník: Thyrotoxicosis, hyperthermia, krampar, tachycardia, AF, dehydration, niðurgangur, uppköst, agitation sem verður mögulega að psychosis, ± merki framkallandi sjd.

C. Rannsóknir: FT4, FT3, TSH, Na+, K+, úrea, kreatínín, glúkósa, kortisól, blóðstatus, blóðgös, Rtg. pulm.

D. Mat og meðferð

1. Propranolol 2mg iv á 5 mín. svo 80mg x 3 po. 
   
2. Propylthiouracil (PTU) 600mg po, svo 300mg x 3. 
   
3. Inj. hydrocortisone 100mg iv, svo 100 x 3 im/iv. 
   
4. Inj. Chlorpromazine 100mg im. 
   
5. Lugol’s lausn 1 ml po, einni klst eftir PTU, svo 1 ml x 3. 
   
6. Framkallandi sjúkdómsástand ?